menu
menu

猫のDNA検査 お申し込み

※フォームから送信したにも関わらず、返信メールが届かない場合、入力頂いたメールアドレスの設定で受信拒否をされている場合がございます。フォームから送信する場合は、「受信拒否設定」を解除して頂けますよう、宜しくお願い申し上げます。

お申し込み内容を
ご選択下さい
(必須)
 遺伝性疾患検査 親子判定検査
※親子判定検査をご希望のお客様は 「お問い合わせ内容」に詳細をご記入ください。
企業・団体名
[例:株式会社○○]
※企業、団体でお申込みの場合のみ、ご記入ください。
お名前
(必須)

[例:山田 太郎]
※企業、団体でお申込みの場合は、ご担当者名をご記入ください。
おなまえ
(ふりがな)
(必須)

[例:やまだ たろう]
メールアドレス
(必須)

[例:onamae@mailaddress.com(半角英数字)]
メールアドレス
(確認用)
(必須)

[例:onamae@mailaddress.com(半角英数字)]
郵便番号
(必須)

[例:123-0000(半角数字)]
住所
(必須)

[例:東京都新宿区新宿0-00-00]
建物・ビル名
[例:○○ビル 7階]
電話番号
(必須)

[例:000-1234-5678(半角数字)]
※連絡が取れやすい電話番号をご記入ください。
お問い合わせ内容 [お問い合せ内容のほか、ご質問、ご要望などをご記入ください。]
*親子判定をご希望のお客様は、詳細をご記入ください
検査結果報告書の
発行をご希望ですか?
(必須)
 はい(発行希望…1頭につき1通300円) いいえ
かかりつけの
動物病院

[例:ABC動物病院]
検査を受ける猫種を
お選びください。
(必須)

↓リストに無い場合はこちらにご記入ください。
お申込みをする
疾患名を
ご選択ください
(必須)
 PRA 進行性網膜委縮症 PKD 多発性嚢胞腎症 ピルビン酸キナーゼ欠損 HCM 肥大型心筋症 ムコ多糖症 SMA 脊髄性筋萎縮症 GM2 ガングリオシドーシス NPD ニーマンピック病
※送信ボタンをクリックする前に、もう一度、ご入力内容のご確認をお願いします。

▲ページの先頭へ戻る